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REPRESENTANT LEGAL POUR MINEUR OU PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom prénom - personne n°1

Lien de parenté - personne n°1

Téléphone - personne n°1

Email - personne n°1

Nom prénom - personne n°2

Lien de parenté - personne n°2

Téléphone - personne n°2

Email - personne n°2

CONTACT PRINCIPAL EN CAS D'URGENCE

Seulement si différent Personne 1 ou Personne 2 : nom, prénom, téléphone

MEDICAL - ATTESTATIONS - CERTIFICAT MEDICAL

Saison 24/25 J'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à tout le questionnaire de santé

Si nécessaire : certificat médical en cours de validité - saison 2024-2025 _ cf Annexes

Date du certificat médical

Nom Prénom du médecin

Autorisation soins médicaux : *

Contre indication médicale ET/OU Allergies *

Détail contre indication médicale ET/OU Allergies

INFORMATIONS SPORTS DE NEIGE

Profil

Activités, disciplines pratiquées *

Niveau "TRACES" CS2L déjà validé

Niveau obtenu par un autre organisme

Numéro de licence FFS

Justificatif licence FFS prise dans un autre Club

Numéro de licence UFOLEP

Justificatif licence UFOLEP prise dans un autre Club

Numéro de licence FIS

Numéro carte USCA S2024-2025

MERCREDIS DE NEIGE

Ecole de référence

Si autre, nom de l'école

Lieu de départ en bus

Activité pratiquée aux 6 mercredis de neige

BENEFICIAIRES DE DISPOSITIFS D'AIDE AU FINANCEMENT DE LA PRATIQUE ASSOCIATIVE

Votre (ou vos) dispositif(s) d'aide - saison 2024/2025

1- Pass'Région

2- Pass'Sport

3- Autre(s) dispositif(s)

1- PDF justificatif Pass'Région : carte de l'intéressé - saison 2024/2025

Code d'utilisation de votre carte Pass'Région

2- PDF justificatif Pass'Sports - saison 2024/2025

3- Pdf justificatif autre(s) dispositif(s) - saison 2024/2025

Montant total demandé de la (ou des) réduction(s) - saison 2024/2025

DROITS ET FORMALITES

Autorisation à l'image *

Autorisation au transport *

Garanties d'assurance et/ou d'assistance

avoir pris connaissance des notices d'informations Licence Carte Neige FFS (cf. annexes)

avoir pris connaissance des notices d'informations Licence UFOLEP (cf. annexes)

Lutte contre le dopage - uniquement pour licenciés mineurs et majeurs protégés - cf. annexes

autorise dans le cadre de la règlementation de lutte contre le dopage et en particulier de l'article R. 232-52 du code du sport

Protection des données personnelles 24/25

autorise les fédérations à transmettre certaines de mes données personnelles à des tiers partenaires ou fournisseurs officiels

autorise les fédérations à utiliser mes données personnelles à des fin promotionnelles pour ses propres activités sans cession des données à ces tiers

n'autorise pas les fédérations et le CS2L à utiliser ou transmettre mes données personnelles

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